■ 臓器移植チームにおける薬剤師の活動

あと4日で今月の臓器移植ローテーションがおわります。

入院患者さんと外来クリニックの両方をまわっています。
でも、プリセプターは外来クリニックを中心に活動していて、
入院患者のフォローに臨床薬剤師はあまり関わっていないのが現状です。
秋にはもう1人、臨床薬剤師が雇われるとのことです。

そんなわけで、回診には、移植腎臓チームのAttengingとFellow、
そしてナースプラクティショナーの3人のチームに同行することになっています。
しかし、毎日このナースプラクティショナーには事前にポケベルを鳴らしていても、
忘れられてしまったり、さらには回診が始まっても、
腎移植患者ではない、チームがコンサルトを受けている他の臓器移植の患者を優先して
回っているため、結局、私がフォローしている腎移植患者さんのディスカッションはできず、
はたまた、投与量の変更を提案してもプライマリーチームは移植外科チームだから・・・
とフェローには一蹴されてしまったり・・・
などなど、プリセプターが普段関わっていないチームで活動するのは苦労が多いです。

さて、薬剤師の臓器移植チームにおける役割は入院と外来とで大きく異なります。
入院患者の場合、生体移植で無い限り、急遽移植が決まるので、
術後のなるべく早い段階で既往歴と薬歴の確認をします。
もともと服用している薬剤のうち、術後すぐに再開できるものについては、
フォローします。
また、術後に開始する免疫抑制剤の副作用である高血圧、高脂血症、高血糖のコントロール、
そして消化性潰瘍予防薬や抗ウイルス薬、抗生剤などについても開始されているかどうか、あるいは既往歴や術前から服用している薬剤と重複するばあいには、そちらを優先するなど判断しています。
例えば、院内プロトコールでは術後にプラバスタチン20ｍｇ一日一回と決められていますが、
リピトールを既に服用している場合はそちらを再開します。
また、ＰＰＩを服用していた患者さんには、プロトコールに載っているラニチジンではなく、ＰＰＩを再開します。

もう1つの大きな役割は、抗ウイルス薬等の腎機能に応じた投与量調節です。
たとえば、サイトメガロウイルス(CMV)発症予防の薬剤および投与量はドナーとレシピエントの
CMV抗体の有無の組み合わせによって異なります。
さらにそれぞれに応じて、腎機能低下時の用量調節も異なります。
ですから、毎朝、新規患者のCMVステータスを確認し、
的確な薬剤（アシクロビルあるいはガンシクロビル）が適切な投与量で開始されているか
を確認しています。腎機能は術後の場合、クレアチニンクリアランスは信頼性が低いため、
時間尿量とその推移から判断しなければならないため、私にはまだ判断が難しいです。

そして、術中から開始されるInduction治療には、うちの病院では肝臓移植を除いてはほぼThymoglobulinか Simulect (Basiliximab)のどちらかが使われていますが、そのどちらも白血球減少の副作用があるため、そのモニターをします。場合によっては休薬する場合もあります。

最後にプリセプターが多くの時間を割いているのがやDrug Informationです。
患者さんが移植前から使用している薬剤と、術後に開始する薬剤との相互作用、
新薬の移植患者への使用の可否の評価、など多岐にわたります。
私はこのうちいくつかを課題として取り組んでいます。
現在は移植前後の予防接種の適応をまとめた表を作成することと、
今月、ＦＤＡの承認を受けたばかりの痛風治療薬、Pegloticaseの移植患者さんの使用について評価するという課題の締め切りが迫っているところです。