■ 臓器移植チームにおける薬剤師の活動

あと4日で今月の臓器移植ローテーションがおわります。

入院患者さんと外来クリニックの両方をまわっています。
でも、プリセプターは外来クリニックを中心に活動していて、
入院患者のフォローに臨床薬剤師はあまり関わっていないのが現状です。
秋にはもう1人、臨床薬剤師が雇われるとのことです。

そんなわけで、回診には、移植腎臓チームのAttengingとFellow、
そしてナースプラクティショナーの3人のチームに同行することになっています。
しかし、毎日このナースプラクティショナーには事前にポケベルを鳴らしていても、
忘れられてしまったり、さらには回診が始まっても、
腎移植患者ではない、チームがコンサルトを受けている他の臓器移植の患者を優先して
回っているため、結局、私がフォローしている腎移植患者さんのディスカッションはできず、
はたまた、投与量の変更を提案してもプライマリーチームは移植外科チームだから・・・
とフェローには一蹴されてしまったり・・・
などなど、プリセプターが普段関わっていないチームで活動するのは苦労が多いです。

さて、薬剤師の臓器移植チームにおける役割は入院と外来とで大きく異なります。
入院患者の場合、生体移植で無い限り、急遽移植が決まるので、
術後のなるべく早い段階で既往歴と薬歴の確認をします。
もともと服用している薬剤のうち、術後すぐに再開できるものについては、
フォローします。
また、術後に開始する免疫抑制剤の副作用である高血圧、高脂血症、高血糖のコントロール、
そして消化性潰瘍予防薬や抗ウイルス薬、抗生剤などについても開始されているかどうか、あるいは既往歴や術前から服用している薬剤と重複するばあいには、そちらを優先するなど判断しています。
例えば、院内プロトコールでは術後にプラバスタチン20ｍｇ一日一回と決められていますが、
リピトールを既に服用している場合はそちらを再開します。
また、ＰＰＩを服用していた患者さんには、プロトコールに載っているラニチジンではなく、ＰＰＩを再開します。

もう1つの大きな役割は、抗ウイルス薬等の腎機能に応じた投与量調節です。
たとえば、サイトメガロウイルス(CMV)発症予防の薬剤および投与量はドナーとレシピエントの
CMV抗体の有無の組み合わせによって異なります。
さらにそれぞれに応じて、腎機能低下時の用量調節も異なります。
ですから、毎朝、新規患者のCMVステータスを確認し、
的確な薬剤（アシクロビルあるいはガンシクロビル）が適切な投与量で開始されているか
を確認しています。腎機能は術後の場合、クレアチニンクリアランスは信頼性が低いため、
時間尿量とその推移から判断しなければならないため、私にはまだ判断が難しいです。

そして、術中から開始されるInduction治療には、うちの病院では肝臓移植を除いてはほぼThymoglobulinか Simulect (Basiliximab)のどちらかが使われていますが、そのどちらも白血球減少の副作用があるため、そのモニターをします。場合によっては休薬する場合もあります。

最後にプリセプターが多くの時間を割いているのがやDrug Informationです。
患者さんが移植前から使用している薬剤と、術後に開始する薬剤との相互作用、
新薬の移植患者への使用の可否の評価、など多岐にわたります。
私はこのうちいくつかを課題として取り組んでいます。
現在は移植前後の予防接種の適応をまとめた表を作成することと、
今月、ＦＤＡの承認を受けたばかりの痛風治療薬、Pegloticaseの移植患者さんの使用について評価するという課題の締め切りが迫っているところです。

■ ワーファリンクリニック

今週末はStaffing業務にあたっています。
昨日は外来のワーファリンクリニックにて研修でした。
外来のクリニックには隔週に1日行くことになっていて、昨日は6回目でした。
ようやく1人で新規患者さんの教育セッションもこなせるようになりました。
前回までは、フィンガースティックによる採血もうまくいかないことがありましたが、
ようやく板についてきた感じです。

患者さんはＩＮＲが安定していれば月に1回のアポイントメントで済む場合もありますが、
服用スケジュールを誤解していて目標ＩＮＲとかけ離れてしまうケースも時々あり、
その場合、3日以内に再度来てもらうことになります。
INRが高い場合にはその場でビタミンＫを服用してもらうこともあります。
同僚に聞いた話では、ＥＲに直行してもらうというケースもあったとか。

ワーファリンの用量調節は指導薬剤師と相談して決めますが、
まだまだ私の設計では不十分なことが多いです。
特に、コンプライアンス不良の患者さんの場合、ＩＮＲの推移を解釈するのが難しいのです。
プロトコールはあるものの、いろいろな要素を考慮しなければなりません。
例えば、歯の治療で抗生剤を開始するとか、大腸内視鏡検査を予定しているとか、
入院中に低分子ヘパリン治療を受けていたなどなど、いろいろなことが起こります。

抗凝血療法の投与設計に薬剤師が活躍する意義がここにあるのだな、と改めて思います。

■ 臓器移植ローテーション

今月は臓器移植のローテーションです。

今月は当初の予定ではAdministrationの予定だったのですが、
レジデンシーコーディネーターが臨床系のローテーションへと急遽変えてくれました。
初日の前日の夕方までいろいろと奔走してくれて、
結局、私のアドバイザーでもあるプリセプターが私を受け入れてくれました。

これには、先月のローテーションでプリセプターといろいろと問題が生じたことや、
先月に到達すべき目標の多くが未達成だったこと、
そして何より、来年以降のプランを考える上で、年内中の早い段階に
臨床系のローテーションで別のプリセプターについて研修をうけたほうがいい
と話し合いがあったためでした。

規模の大きな大学病院ですが、レジデンシープログラムはとても小回りがきき
親身になって面倒をみてもらっています。
上司には頭が下がる思いです。
そして、良いアドバイザーにも恵まれています。

ローテーション中の学生の話を聞くと、地元の薬学部の学生の多くは
うちのレジデンシープログラムに進むことを希望しているとか。
そんなことを聞くと、なぜ自分が今のポジションにいるのか、
疑問に思うこともあります。

毎日、オフィスを出るのは私がいつも最後です。
週末も同僚のようにリラックス、というわけにはいきません。
言われたことを一度で理解できなかったり、
間違って理解して後でしかられたり、
そんなこともしょっちゅうありますが、
それでもなんとかやっています。

さて、今月の移植ローテーションですが、
大学病院であること、そして研究がさかんな病院だけに、
米国の臓器移植の最先端をみていることは確かなようです。
この病院で研修をうけているレジデントの大きな特権が、
いまのローテーションだと実感しています。

薬剤師の中には臨床リサーチに重きをおいている職種のひともいます。
そしてもうひとつ、臨床試験専門の病棟フロアがあることもこの病院の特徴です。
ちなみに、NIHもこの施設の設立に資金を出しているそうです。
臓器移植は肺、腎、肝、膵、そして心臓が主な臓器です。
腎、心臓を1人の専門薬剤師が、そして肺、肝、そしてすい臓をもう1人の薬剤師が
担当しています。集中治療室に出向くこともあれば、
外来クリニックで移植後のフォローをすることもあります。
治験のプロトコール作成、患者のリクルーティング、そして論文の作成まで、
この幅広い業務は見ていて非常に面白いです。

また時間があれば、今月のローテーションについて書きたいとおもいます。

■ Early Commitment

昨日は2年目の専門レジデンシーのEarly Commitmentについての説明会がありました。

Early Commitmentとは、いわゆる内部の推薦入試です。
うちの病院には、がん、集中治療、内科、感染症、移植、医薬品情報の専門レジデンシープログラムがあります。
ただ、去年までは2年制をとっていたため、1年目のレジデントの中に希望する人がいない
専門分野については、その翌年はポジションが不在になっていました。
実際、今年の専門薬剤師レジデントはがん専門レジデントが2人、感染症専門レジデントが１人のみです。

私たちの年から、1年ごとのプログラムになったため、
Early Commitmentというプロセスが加わりました。
まだ、どの専門レジデンシーについて、このEarly Commitmentを実施するのかは
決まっていないのですが、日程としては、10月半ばには締め切り、
１１月初めには合否がでるようです。

全てがはじめてのことなのと、プログラムディレクターの意向がEarly Commitmentには否定的
ということで、かなり厳しい状況になりそうです。
というのも、10月の時点では、2つのローテーションしか終えていないことになり、
その時点で、進路の方向性を決められるレジデントはごく少数です。
また、病院側としてもその時点でレジテントについてよく把握できなければ、
合格はだせないということもあります。すなわち、その分野のローテーションを終えていない
ことには、病院側としても、評価ができないというわけです。

また、昨日の説明会で、レジデントのリーダーから言われたのは、
一般入試というプロセスでも、内部生は若干有利だろう、とのことでした。
ただ、それはこの一年間の実績そのものが面接だから、ということです。

私がこの一ヶ月のローテーションに苦戦している一方で、
違うプリセプターについてMICUローテーションをしている同僚は、
早速、このEarly Commitmentで集中治療に進むことを決めたそうです。

そんなわけで、おそらく集中治療は彼女でポジションは埋まってしまうと考えられ、
集中治療を選ぶのならば、外に出るしかありません。
今月のMICUのローテーションは苦戦してはいるものの、
あらためて、集中治療の面白さを知ることができました。
11月にはもう1つの興味のある分野のがんのローテーションがあります。
日程的に、私は一般入試を選択するしかないようです。

最初から躓いている私には、果たして2年目に進む資格があるのか、
また2年目に進むこと自体がキャリアにとってプラスになるとは限らないし、
などなど、考えるときりがありません。

■ 中間評価

今日は、今月のローテーションの中間評価がありました。
予想通り、オール１にほぼ近い成績です。

何をやっても、うまくいかない、そんな毎日です。
モチベーションを保つのが難しいです。

今月はレジデントとしての研修は無理だといわれているので、
今はただ、基礎を叩き込むのみです。

同僚のレジデントが単独で回診に同行しているのを見るたび、
なんで自分がここにいるのだろう、と思います。

先はまだ見えてきません。